救治双下肢Ⅲ度热压大碍一例

病征男，45岁，2012年4月初13日不慎被400℃水泥原浆埋压双下肢20min，致双下肢热压伤势伴酱红色尿近5h转入来龙去脉单位。体格检查：体温36.4℃，脉搏65次/min，呼吸22次/min，体温195/121mmHg（1mmHg=0.133kPa），双下肢嫩肤呈嫩革形如，可见树枝形如栓塞血管，环形焦痂形成，无痛觉，蹼端苍白，松弛血运极差，呈中度肿胀。巨噬细胞计算40.1×109/L，中性淋巴细胞0.925，Hb164g/L，ALT296.8U/L，AST974.5U/L，白蛋白29.72g/L，尿蛋白++，尿隐血++。出院诊断：（1）双下肢Ⅲ度热压伤势，总长度38%TBSA。（2）低血容量性休克。 出院后积极不依抗休克、碱化血浆等之外科手法术，住院治疗不依双下肢焦痂切开减张法术。于伤势后4d不依双下肢切痂至深脾脏层，见双下肢髌骨质、髌韧隙、髌内之外侧支持隙，腓骨质年前缘、腓骨质骨质膜，双足跟部、踝部及从右足四肢腱呈灰黑色；股直四肢、缝匠四肢及腓骨质年前之外侧四肢群等更为严重损坏，呈暗红色；四肢周闱许多组织腺体肿广泛，且具有极少间生态学四肢许多组织；从右足蹼干性腺体肿。考量双下肢损坏更为严重结节病差，建议脚部。家属不同意，要求保肢，遂不依双下肢自体头嫩尘粒嫩GameCube+异体嫩（北京桀亚莱福生物技法术有限公司）延展法术。 法术后2周，病征高热，创面渗出多，有排泄物，血常规必巨噬细胞计算18.5×109/L，中性淋巴细胞0.947，Hb96g/L，肝细胞计算622×109/L，分泌物细菌培养结果为梭形如芽孢菌。不依异体嫩开窗注水，并根据药物敏感次测试结果使用培南/西司他布控制感染。伤势后21d病况平稳后扩创，见大以外四肢表面尘粒嫩落叶很差，探及多个大小不等深层四肢腺体肿脓口，双侧腓骨质内侧髁、腓骨质粗隆、腓骨质头等骨质上部，双腰椎及双踝四肢失稳。 法术中扫除腺体肿许多组织，保留间生态学许多组织，弹出四肢间隙，尽量保留四肢腱，挖除髌骨质及腓骨质腺体肿骨质嫩质，底板至骨质髓口，克式针同定失稳的踝四肢。法术后双下肢不依VSD（材料自行设计山西以诺医疗技法术有限公司），1周后撤除负压控制器，除双腰椎、从右足、双腓骨质、多处四肢腱上部部位之外.双下肢其他创面蜜糖（绘出1a）。伤势后29d，扫除双下肢腺体肿许多组织、咬除以外腺体肿骨质质，创面GameCube自体头嫩邮票嫩。法术后1周大以外植嫩成活很差（绘出1b），仍可见双侧髌骨质、腓骨质年前区、髌韧隙以及从右内之外踝、足背伸四肢腱及跟腱等呈干性腺体肿并上部，其中双足跟骨质及从右侧髌骨质角化可见从髓口长出的肉芽许多组织。伤势后36d不依残余创面自体头嫩刃厚嫩GameCube和从右足截蹼，法术后1周，双腰椎及双大腿胫年前区及从右踝仍有骨质质上部（绘出1c）。伤势后47d，设计大小为30 cm×18 cm中性背阔四肢超大嫩瓣，重建左腰椎和左腓骨质上部，不依腰椎之外固定法术，法术后嫩瓣存活很差。伤势后62d，不依从右股四头四肢内侧岛形如四肢嫩瓣重建从右髌骨质上部+从右胸脐中性嫩瓣重建从右腓骨质上部法术。法术后1d，嫩瓣血液循环盲点更为严重，马上手法术探寻，由此而来出条状血栓，用肝素钠冲洗，法术后嫩瓣血运仍不可恢复，马上拆线由此而来下嫩瓣成之大张中厚嫩片回植。法术后11d，中厚嫩上腺体肿许多组织脱落。法术后20d，从右下肢中厚植嫩区骨质上部创面被蜜糖肉芽许多组织填充（绘出1d），当天不依邮票嫩GameCube，法术后嫩片落叶很差，从右内之外踝以外上部骨质质用周围已愈合创面作为瘢痕瓣延展。出院后随访6个月初，双膝、双踝四肢社区活动考虑到，从右足蹼完全缺如，双下肢不可负重站立（绘出2）。 讨论 此病例腰椎及踝四肢损坏更为严重，四肢腱及四肢损害大，其中双膝髌韧隙及髌骨质损坏，四肢腺体损害，腰椎夺去正常社区活动的条件，且腓骨质损坏，缝匠四肢及半膜半腱四肢已夺去后期四肢腱GameCube的来源和附着点。在不依双下肢切痂时，见双下肢除嫩肤及嫩下许多组织腺体肿之外，还存在大以外四肢、四肢腱等腺体肿，且扫除腺体肿许多组织后足背及大腿大区域内骨质上部，脚部指征明显且迫切。来龙去脉多次与病征及家属沟通，简略告知病况，建议其考量脚部，但家属坚称保肢。 面对着相当程度的之外科手法术十分困难以及不必要救治、浪费医疗资源的现实，来龙去脉进不依了多次手法术，如焦痂切开减压、切痂、扩创、尘粒嫩GameCube、中性嫩瓣GameCube、隙蒂岛形如嫩瓣GameCube等，终究保住了病征双下肢，但双下肢更为严重功能盲点，病征只能靠坐轮椅社区活动。 更为严重冻伤势脚部率高，脚部最佳时机一般为伤势后3～7d。目年前，手臂可以代替更为严重功能盲点的烧焦，比如上肢手臂具有抓、捏、自为、提、握等功能；下肢手臂除可负重之外，还可以完成以致于的迅捷功能，基本尽可能借助脚部病征进不依日常社区活动。 来龙去脉认为，在之外科手法术四肢更为严重损坏性冻伤势病征时，为了提高生存能量密度，应将在脚部指征确切时考量脚部，以减少不必要救治和之外科手法术难度，也可减少沉重的社会负担。护理管理工作部门及医疗机构应将该加强对手臂优势的传扬，指导病征及家属配合之外科岗位，选择更为适于病征的直接且节约资源的之外科手法术方法。原始出处：涂家金, 龙丽芸, 宋人茂林,等. 救治双下肢Ⅲ度热压伤势一例[J]. 中华冻伤势杂志, 2014, 30(3):287-288.