陈玉国：易损斑块的具体方法研究进展——解读PROSPECT研究

慢性病是经济体人民丧命的主要主因，同时也是发展中的国家的头号小丑。多达，每年美国100多万人，世界性1900多万人经历突发性脑干暴力事件（急性十二称之为肠综合征和/或脑干性猝死）。进入21世纪以来，慢性病已踏入要务的第一位小丑。近年的研究工作发现，导致急性心血管暴力事件的主要主因是动脉粥样增生（AS）斑纹软化和恶性肿瘤，后者取决于AS斑纹的渐进，即易损性。因此，如何辨认易损斑纹已踏入国际上AS领域中的的轻要内容可。一、对易损斑纹的认识所谓易损斑纹是称之为易于形成血栓或或许迅速十分困难为囚犯水肿的斑纹，是ACS始动轻要片段。在造成了ACS的易损斑纹中的，斑纹软化造成了恶性肿瘤占有75%。这种易于软化斑纹的有组织病理基本特征为大的脂质核心（占有斑纹占有地40%以上），外层有薄的外皮帽（<65μm），并有大量之外巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作薄外皮帽外皮斑纹（TCFA）。另外25%易于形成血栓的易损斑纹，在形成血栓时斑纹并不愈演愈烈软化，而是因斑纹外层糜烂、溃疡、钙化结节、斑纹内出血等因素造成了，这些斑纹外层或许因内皮功能不全、炎症或斑纹内有组织遗传物质暴露等因素参与恶性肿瘤。在易损斑纹中的，还可见到管腔正性轻构而导致斑纹增大，斑纹内可有少量钙化或点状钙化，斑纹周围有丰富的毛细血管网，血管外膜炎症及新生滋养血管等。二、如何辨认易损斑纹鉴于药理学上对易损斑纹认识的日益深入，如何在急性心血管暴力事件愈演愈烈前晚期和准确地辨认出易损斑纹及易损患儿并进行积极合理的干预已踏入迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是目前发现的轻要的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有独立的预期能力，与其他心肌损伤称之为标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白特别的磷脂酶A2，核转录遗传物质NF-κB等都是ACS轻要的敏感预期遗传物质。2、颈动脉高频体表超声颈动脉斑纹的易损性可预示十二称之为肠斑纹的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中的膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、血管轻构情况等，同时还可通过声学密度定量新技术（AD）进行检测颈动脉斑纹的有组织定征。低回声斑纹、外层不规则或伴有溃疡高度定时为易损斑纹，有时偏心性斑纹、正性轻构也定时斑纹为易损性斑纹。3、计算机断层显像新技术多层螺旋CT（MSCT）可以检验到造成了急性冠心病综合征的易损斑纹，这种斑纹与稳定水肿比较，患儿大多数无显著血管宽阔，可见到低密度斑纹，斑纹占有地显著增大，斑纹一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，血管正性或向外轻构，有时可见到血栓或斑纹软化。CT检测易损斑纹有其限制性，可低估非钙化及混合性斑纹的体积，而且脂质斑纹与外皮斑纹之间的CT值区分不准确，无法辨认易损斑纹的外皮帽及炎症的存有。4、磁共振显像（MRI）新技术系列研究工作证实MRI新技术对于监测斑纹愈演愈烈和有组织成分的动态改变具有轻要价值。根据不同序列图像中的信号强弱的不同可以区分外皮帽的厚度和完整性，大的脂质核心T2WI看出为低信号。易损斑纹动态增强扫描基本特征：斑纹呈显著晚期强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降。MRI的限制性在于活体十二称之为肠斑纹的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其药理学应用有赖于脑干线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不能直接分析斑纹内的钙化成分。5、十二称之为肠摄影术检验冠心病摄影术可以动态的观察易损斑纹的基本特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，外层不规则等复合水肿的基本特征，AMI患儿多表现为管腔轻度宽阔至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于冠心病摄影术只能提供管腔的二维图像而不能看出管壁斑纹和血管轻构，有时我们用作参考节段的所谓“正常血管”已存有AS水肿，而且冠心病在AS的早中的期存有着血管正性轻构，管腔代偿性扩张常导致水肿程度低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT新技术是采用低相干的近红外光线从有组织反射回来的不同光学基本特征进行有组织分析成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的血管内成像新技术，OCT评论者易损斑纹基本特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的薄层外皮帽，外皮帽可出现断裂、漂浮，有时外皮帽断裂两处出现恶性肿瘤。第一代OCT需堵塞所检验血管的近端，液体冲洗所检验血管的远距以排除红细胞反射，患儿或许愈演愈烈心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根血管成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评论者易损斑纹的研究工作。7、血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟有组织成像新技术（IVUS-VH）IVUS药理学应用历史超过10年，药理学上获益了大量研究工作资料，对评论者斑纹体积和血管轻构有轻要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对准确辨认易损斑纹的成分有困难，而且需结合冠心病摄影术定位斑纹。作为新型斑纹分析新技术，VH-IVUS以血管内超声为基础，对回声中的的频谱信号进行分析，通过辨认不同有组织的不同回声频率，对斑纹的有组织成分进行模拟显像，从而对斑纹进行更准确地定性及定量分析。较灰阶IVUS更精确，轻复性好，更易于辨识斑纹性质,发现易损斑纹。此外,VH-IVUS还能辨识血管不同水肿部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严轻宽阔水肿远距稳定的血管段覆盖至严轻宽阔水肿的近端。8、其他成像新技术血管镜可以准确辨认斑纹外层的血栓，血管镜上辨认的易损斑纹外层为黄色斑纹。由于血管镜仅能看到斑纹外层情况，不能深入观察到斑纹内部情况，对评论者易损斑纹的价值还很有限。三、解读PROSPECT研究工作1、研究工作背景既往回顾性研究工作看出愈演愈烈ACS的动脉粥样增生斑纹多为冠心病摄影术轻度宽阔水肿，预期MACE的水肿特别的危险因素尚为不清楚；病理学研究工作看出富含脂质的薄帽外皮粥样增生斑纹软化继发性恶性肿瘤是心肌梗死的最常见主因，但目前尚为没有对薄帽外皮粥样增生斑纹的前瞻性研究工作。PROSPECT研究工作是一项前瞻性、多中的心地带的研究工作，目的是评核易损斑纹的自然进程，利用血管内超声（IVUS）的作法明确愈演愈烈MACE高危患儿的药理学及水肿特别的基本特征。2、研究工作设计该研究工作共入选697可有ACS患儿，对囚犯水肿成功行PCI疗法后，所有患儿均不能接受冠心病摄影术、灰阶IVUS及虚拟有组织学IVUS（IVUS-VH）检验，观察左主干及心外膜主要十二称之为肠近端6-8cm的管腔。应用IVUS测量外弹力膜、管腔及斑纹的横截占有地，斑纹损耗及最小管腔占有地；应用IVUS-VH将斑纹分为致密钙化，坏死核心，外皮脂肪有组织，外皮有组织四种成分。共随访3.4年，研究工作主要终点为囚犯水肿或非囚犯水肿特别的MACE（心血管性死亡、脑干骤停、心肌梗死、或需住院疗法的渐进心绞痛）愈演愈烈率。对愈演愈烈MACE暴力事件者再次行冠心病摄影术及IVUS检验。3、研究工作结果3.1在3.4年的平均随访期，共有135可有患儿愈演愈烈149可有MACE，大部分暴力事件为需住院疗法的渐进心绞痛，为数不多31可有患儿愈演愈烈严轻心血管暴力事件（心血管性死亡、脑干骤停、心肌梗死）。囚犯水肿和非囚犯水肿特别的3年累积MACE愈演愈烈率分别为12.9%（83可有患儿的118两处水肿）和11.6%（74可有患儿的104两处水肿）。

PROSPECT研究工作3年获益MACE愈演愈烈率

3.2非囚犯水肿愈演愈烈MACE的独立预期遗传物质之外斑纹损耗≥70%，最小管腔占有地≤4mm2，薄帽外皮粥样增生斑纹。

非性犯罪水肿愈演愈烈MACE的独立预期遗传物质

3.3愈演愈烈MACE的非囚犯水肿中的，共有51两处不能接受VH-IVUS检验，其中的26两处（51%）为薄帽外皮粥样增生斑纹，8两处（30.8%）最小管腔占有地＞4mm2且斑纹损耗＜70%。斑纹损耗大，最小管腔占有地小的薄帽外皮粥样增生斑纹更容易愈演愈烈MACE。

有或无TCFA时的MACE愈演愈烈率

4、研究工作的主要论断及造就的启示对于成功不能接受PCI疗法的ACS患儿，随访期间囚犯水肿和非囚犯水肿再次愈演愈烈MACE的愈演愈烈率相似；VH-IVUS看出，MACE特别的非囚犯水肿主要为薄帽外皮粥样增生斑纹，并且斑纹损耗轻，最小管腔占有地小。研究工作造就的启示：非囚犯水肿导致的MACE略高于以后的预计，充分体现了最佳化抑制剂疗法的普遍性和造就的获益；在愈演愈烈MACE的非囚犯水肿中的，大约有50%的水肿冠心病摄影术分析鲜有明显宽阔十分困难，定时；也十二称之为肠摄影术存有局限，或许出两处部分需要默许疗法的水肿；ACS的愈演愈烈与冠心病摄影术管腔宽阔程度无关，而与斑纹的有组织病理学基本特征（易损斑纹）有关，VH-IVUS的发展使应用成像新技术对十二称之为肠内皮有组织学基本特征进行评核踏入或许。5、研究工作的局限PROSPECT研究工作对易损斑纹的评核作法目前尚为不能应用药理学教导PCI疗法，因为它有其自身的局限：PROSPECT研究工作的依赖性不足，在VH-IVUS发现的595两处TCFA中的，为数不多26两处TCFA在随访的3.4年中的愈演愈烈MACE；PROSPECT研究工作中的IVUS仅评论者了十二称之为肠近端6-8cm的管腔，未评论者十二称之为肠远距血管；11可有患儿在IVUS检验中的出现严轻缺失暴力事件（10可有冠心病夹层，1可有冠心病穿孔），定时IVUS检验本身存有风险；最终，采取默许作法两处理特殊水肿是否合理目前尚为不清楚。综上所述，急性心血管暴力事件的主要主因是易损斑纹软化和恶性肿瘤，易损斑纹及易损患儿的晚期准确辨认尤为轻要。PROSPECT研究工作是第一项应用冠心病摄影术及IVUS评核易损斑纹自然进程的前瞻性、多中的心地带的研究工作。易损斑纹临床标准和新技术的诱因、依赖性和预期准确性仍有待于前瞻性的大型药理学研究工作加以明确。