治疗 II 型内漏新技术：保留支架移植物的肾结石内缝合术

II 标准型内漏是腹肘椎肿（AAA）舌内修补精（EVAR）后常见的肾衰竭。多数 II 标准型内漏呈良性表现，但少数可造成了肿舌进；大性扩张甚至发生 AAA 破裂。

II 标准型内漏的经典病人方法是介入病变病人，但并非每亦然病患者原则上可成功。由于 EVAR 精后肘椎附近炎症反不应显著，腹舌镜修补移植手精的技精完成度较多。将铝制移植物（SG）移出后；大免费修补移植手精可作为病变病人败北后的补救病人措施，但移植手精完成度较多，围移植手精期出生率及肾衰竭出生率原则上较高。

来自法国亚眠所学校的 Maitrias 教授提出一种全新的 II 标准型内漏免费修补移植手精——保留铝制移植物的腹舌肿内撕裂精（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

移植手精适不应证

AAA 不存在 II 标准型内漏且肿体进；大性扩张，且考虑到下列情况下之一：（1）介入病变病人败北；（2）累及多个侧支循环系统肺部的复杂标准型 II 标准型内漏；（3）CT无法推断内漏侧边。

移植手精技精简介

1. 逆；大穿刺股腹舌去除 6F 刚毛，0.035 泥鳅导丝跨越 SG 去除颈肘椎。

2. 经腹或经腹膜后入交叉路口，仔细分开肘椎附近炎性组织。缓慢打开肿舌，防止损伤 SG。分析报告肿舌内出血量。若无大量出血，除去血栓并四处寻找返流肺部，在手下不应用于 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如需阻碍肘椎，则在导管的立体化下更换硬导丝及 12F/40 cm 刚毛，将肘椎阻碍海氏去除腹舌干以上的肘椎，使其位于铝制上端（左图 1）。若 SG 不存在开窗，肘椎阻碍海氏也可经左腋腹舌同方向去除颈肘椎，防止导管经窗口转回分支肺部。

左图 1 硬导丝去除颈肘椎后，将肘椎阻碍海氏（箭头见）经股腹舌去除（A）并跨越铝制主体（B），海氏最终放置于低位颈肘椎内，铝制尾端上端（C）

4. 如果肘腹舌大量出血，扩张阻碍海氏以临时止血。合理时可不慎移动 SG 髂支以四处寻找返流的肘腹舌或颈骨上方腹舌。仔细检查 SG，无关 III 标准型及 IV 标准型内漏后，SG 可予以保留（左图 2）。

左图 2（A）精中肿舌打开后可见肘腹舌大量返流（箭头见）。（B）无关 III 标准型及 IV 标准型内漏后保留铝制移植物

5. 大部分撕裂 AAA 肿壁并不应用于 2/0 Prolene 撕裂，使其紧密贴合于 SG 很薄以提高肿体直径及死舌。将 AAA 肿壁包裹于 SG 附近也防止肠管与 SG 某种程度接触。

6. 撤除刚毛与导丝，撕裂股腹舌穿刺处及移植手精切开。

病患者一般确实会

合计 12 亦然病患者拒绝接受该精式，中位年龄 77 岁，中位 ASA 评分 3 分。EVAR 精前的中位 AAA 直径为 70 mm（54-100 mm），本次精前的中位 AAA 直径为 86 mm（67-130 mm），直径增加约 25%。

4 亦然精前已指明 II 标准型内漏前方并拒绝接受病变病人，但原则上都未成功，其中 1 亦然经肘穿刺病变仍都未成功。2 亦然CT无法推断内漏侧边前方。4 亦然为常为多个侧边的复杂标准型 II 标准型内漏。2 亦然肿舌扩大但CT不见指明内漏。

精中确实会及预后

12 亦然病患者精中原则上未发现 I 标准型内漏。10 亦然病患者发现 II 标准型内漏，供血腹舌主要为肘腹舌、肠系膜下腹舌及颈骨上方腹舌。1 亦然病患者发现 II 标准型内漏原属 III 标准型内漏，采用舌内移植手精形式对铝制予以加强。1 亦然病患者为内张力，不见返流肺部，病人形式采用缩减肿壁撕裂，使其贴合于 SG 很薄。

超过移植手精小时为 120±35 分钟，出血量约 505±385 毫升。精 4 亦然病患者采用海氏阻碍肘椎，超过阻碍小时 7±4 分钟。精中未发生铝制褶皱、碎裂、移位。精后病患者无死亡。2 亦然病患者出现肺炎、心衰，经内科病人后康复。超过住院日 8 天（5-15 天）。

中位随访期 12 同月，全部病患者肿体缩小，不见 II 标准型内漏附注及复发。铝制不见碎裂及移位。（左图 3）

左图 3（A）精前 CT 显见巨大的 II 标准型内漏（箭头见）。（B）精后 6 同月随访发现内漏消失，肿体缩小。

实证专业知识体会

1. 保留铝制移植物的腹舌肿内撕裂精可作为 II 标准型内漏介入病变败北后的一种补救形式。该移植手精防止了肘椎附近的国际上基质，减小了精中肘椎血流动力学巨大变化，减少出血量及移植手精小时。

2. 肘椎阻碍海氏的不应用于可以减少传统移植手精中为阻碍近端肘椎而基质其附近组织的区域，一旦出现 I 标准型内漏可以即时阻碍肘椎，临时阻碍也可以提高侧支肺部返流造成的精中失血量。

3. 由于精前 CT 可推断内漏肺部的侧边前方，精中仅需在侧边附近解剖出足够转回肿舌缝扎的内部空间即可。

4. 打开肿舌后可于在手下充分勘察返流肺部，并发现精前 CT 确实漏诊的分支肺部和其他类标准型内漏，特别是对于侧边无法考虑到的 II 标准型内漏以及内张力的临床及病人具有不可忽视经济效益。

5. 精中需特别注意防止铝制移位、碎裂。如需移动铝制不应十分不慎谨慎。

6. 精中需将肿壁覆盖于铝制很薄，防止铝制与肠管接触。

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