无创通气辅助困难撤机气管切开患者事与愿违撤机一例

链条合上的撤离是一个不可忽视的外科问题，外科上常用的撤机新方法包括：T管终其一生撤机、过后支气管正压终其一生撤机、有首推无首推序贯常规撤机等，现有研究主要之外在口部冠状动脉病征撤机，而对口部缝合病征的撤机研究较少。我们运用无首推合上（NPPV）常规1例口部缝合麻烦撤机病征事与愿违撤机，现分析报告如下。

外科资料 病征女性，78岁，因“连续不断肠胃咯肿30+年，心累10年，自觉障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，口部冠状动脉后转为重症监护室。复发查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志伤痕累累，双下肢无水肿。双脾哭长方形过送气，双脾换气音减小，可闻及较多哮鸣音。血气数据分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。腰部X线片指引慢性支口部炎、脾气肿哮喘，双脾内见模糊不清斑片幽，右脾门上减少，见团块幽；双侧胸腔少总量积滴。复发诊断：慢性过后性脾癌症急性加重期；Ⅱ型换气衰竭；脾性脑病；二氯甲烷失衡；电解质紊乱，赋予链条合上、莫两沙星抗病毒等化疗。21d后不依口部缝合链条合上化疗。口部缝合20d后患病改观，腰部X线片示斑片幽吸收，外科心脏病毒平均分（CPIS）4分，达撤机标准规范。赋予终其一生口部缝合出口处吸氧，每天根据患病尽总量顺延系统故障间隔时间。在此流程中病征每天系统故障间隔时间无明显提升，撤机仍麻烦。将口部缝合穿孔压缩空气内气态排空，不依NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病征换气稳定状态无提升，血气数据分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），旋即用胶塞围住口部缝合穿孔，继续不依NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。化疗2d后，除此以外无提升，口部缝合出口处显现出皮下气肿，病征一般状况较欠，旋即中断NPPV，赋予口部缝合出口处有首推换气机常规换气，继续抗病毒、祛肿、解痉等处理方式化疗。15d后CPIS4分，换气稳定状态改观，自觉确实（GCS＞13），肠胃技能2～3级，旋即单独将口部缝合穿孔拾起，赋予经钝罩不依NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并教导病征肠胃，作出贡献肿滴口内，NPPV过后化疗3d后病征具体情况良好，旋即终其一生NPPV3d，病征钝穿孔吸氧，改观出院。

发表意见 外科上撤机间隔时间约占整个合上间隔时间的40%，慢性癌症病征撤机更加缓慢。因此，外科上准确把握病征撤机指征、及早和前提的撤机提案具有不可忽视涵义。文献报道有首推无首推序贯策略对慢性过后性脾癌症急性加重期病征可显著提升病征预后。我们将该策略应用于口部缝合病征，达致了事与愿违撤机的日的。针对该病征，撤机流程先后尝试了4种新方法：（1）每天逐渐顺延脱机间隔时间。在达致撤机标准规范后，经过终其一生系统故障，但撤机惨败，其原因为：①由于病征高龄、肥胖，风湿热欠，合上间隔时间长，构成换气机缺少；②病征系统故障时，真空抽吸分泌物，心脏缺少声门上和上支气管的保护，单独与外间大气融为一体，构成零压合上稳定状态，微血管更容易陷闭，引致换气负担增加，撤机麻烦。（2）采行留存口部缝合穿孔以上颚面罩不依NPPV常规撤机。经化疗后，病征自觉、换气稳定状态以及血气指标变欠。其原因为口部缝合出口处过热过于大，微血管有效性合上总量减小；同时由于口部缝合穿孔的存在，支气管湍流增加，为达致前提潮气总量，无首推拥护压力高病征耐受欠，合上稳定性不确切。（3）出台堵塞口部缝合穿孔后不依NPPV常规撤机。Quinnell等和刘玲等分别对换气机缺少病征的口部缝合穿孔堵塞后，不依NPPV常规撤机的外科实验得出可显著提高撤机事与愿违率、生存率，缩短住ICU间隔时间、复发间隔时间，以及减小总复发费用。该病征出台该提案2d后，患病无提升，口部缝合出口处显现出皮下气肿和胃肠胀气等心肌梗死，其原因是留存气切穿孔增加支气管湍流，无首推拥护压力高，病征依从性欠，NPPV不佳。（4）拾起气切穿孔后不依NPPV常规撤机。拾起口部缝合穿孔不依NPPV常规撤机，并教导病征肠胃，作出贡献肿滴口内，病征最后事与愿违撤机。事与愿违的原因：口部缝合穿孔的拾起，减小支气管湍流和过热总量，微血管有效性合上总量增加以及无首推拥护压力期望大大减少，病征无首推依从性明显提升，NPPV稳定性才终于保障，以达致提升合上和减轻换气肌疲累的作用。

综上，对于撤机惨败的口部缝合病征，在有较佳支气管廓清技能和心脏电学化疗拥护下，可尝试采行拾起气切穿孔后不依无首推合上常规撤机新方法。

编辑： tianyusheng